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Em busca do tempo perdido

por Augusto Gaidukas (31/01/2018)

O surto de febre amarela é mais um capítulo da incompetência histórica de nossas autoridades de saúde pública.

Fila em um posto de vacinação contra a febre amarela no Rio de Janeiro

1. Uma Ilíada que se repete

Em 2015, a epidemia de zika vírus fez com que autoridades governamentais e sanitárias encontrassem-se de mãos atadas frente a uma doença desconhecida e incontrolável, e a população, a entrar em pânico, ainda mais depois que estudos aqui mesmo do Brasil comprovaram que ele causa microcefalia quando contraído por gestantes, especialmente nas primeiras semanas da gravidez. O flavivírus – a mesma família do vírus da febre amarela, dengue e hepatite C – causou um estrago e desespero tão grande na população, que o STF, mal preparado para o tema e aceitando uma pressão popular falsa¹, cedeu e abriu mais um excludente de ilicitude para o aborto, no caso, o de fetos microcefálicos.

O Brasil tem uma história antiga com as arboviroses (acrônimo que, em inglês, significa, simplificadamente, “vírus nascidos de artrópodes”). Os navios negreiros, que trouxeram o Aedes aegypti para a colônia, junto com negros e mosquitos contaminados, foram os grandes responsáveis pela disseminação inicial da dengue nos anos 1800, documentado, e possivelmente antes do século XVII, faltando literatura comprobatória para tal hipótese. Seguindo-se a isso, outras arboviroses, que encontraram um bom hábitat nos mosquitos nativos, como o Sabethes, como a febre amarela, historicamente, e a zika e o chikungunya (nossos legados da copa), mais recentemente, tomaram conta do país – que, em vias de acabar com algumas parasitoses, descobriu que sua questão sanitária, e não por falta de aviso, está numa fosse séptica.

A febre amarela em Campinas no século XIX é um claro exemplo da forma como as autoridades brasileiras negligenciam, desde sempre, suas doenças identitárias. Para Cristina Gurgel, médica historiadora, a culpa da epidemia dessa virose que quase dizimou a população foi culpa da falta de asseio pessoal, de planejamento urbano e de saneamento básico – três fatores que, curiosamente, ainda existem hoje. Nas palavras dela,

A situação era complicada. O principal centro da aristocracia rural paulista sofria com a abolição da escravatura concretizada no ano anterior e o colapso financeiro só não foi maior porque, a despeito de pesadas perdas nas colheitas de 1888 decorrentes do abandono das lavouras, as cotações do café no mercado internacional foram altas no ano seguinte. De qualquer maneira, naqueles complicados anos de transição política, econômica e social, fortunas, patrimônios e créditos na praça ficaram comprometidos e foi neste clima de convulsão que surgiu o primeiro caso da grande epidemia em Campinas, assinalado em 23 de fevereiro de 1889.

Enfrentando crise, superpopulação urbana e movimentações desreguladas entre mata e cidade, vejam só – a nação vive hoje a mesma coisa que os campineiros de 1880 e 1890 viveram. Embora, é claro, não se possa fazer uma comparação literal entre as duas situações: não existia vacina, e até poucos anos antes a virologia estava engatinhando, com os médicos sem saber qual era a causa daquela febre que levava a icterícia, muitos a associando a condições atmosféricas ou mágicas. Não se engane: a febre amarela é muito bem conhecida e descrita, e estudada até hoje. Não “faltam informações” sobre a doença; essa desculpa não colará como colou com outras doenças mais recentes. Eu compartilho da indignação popular: a falha aqui, de novo, foi do Estado brasileiro.

Foi Adolfo Lutz – o pesquisador suíço-brasileiro, um dos maiores sanitaristas dos século XX – o pioneiro no estudo da transmissibilidade da febre amarela por mosquitos. Colega de Emílio Ribas e Vital Brazil, dedicou uma vida à medicina coletiva, logrando avanços que mudaram para sempre a história da saúde brasileira, mesmo tendo sido relegado ao esquecimento por nossos acadêmicos, que aproveitam suas obras, mas preferem venerar indivíduos como Koch e Malpighi – mais um dos motivos para a ignorância da virologia dos flavivírus e da falta de reconhecimento da previsibilidade da reemergência dessa séria infecção em escala nacional.

Uma coisa é certa: não foi por falta de estudo e clamor da população médica por melhores condições de saúde e sanitárias que estamos enfrentando mais esse episódio vergonhoso da nossa história.

2. Conversando com os mortos

O Brasil, embora não tenha as melhores escolas médicas do mundo, tem o melhor ensino, já que, por ser um país subdesenvolvido e sem condições plenas de diagnóstico laboratorial e de imagem como se verifica nos EUA, Inglaterra e outros países com medicina de ponta, possui, ao lado da Índia, os médicos mais bem-preparados do mundo. Nossos doutores possuem um olhar clínico afiado e pleno domínio da técnica, uma vez que, aqui, medicina se aprende à beira do leito, colocando a mão no paciente e, de forma eminente no internato e na residência, trabalhando. Apesar de termos clínicos e cirurgiões premiados inclusive no exterior, a maior parte destes está na iniciativa privada, uma vez que a saúde pública está em franco processo de falência: de que adianta uma médica com raciocínio clínico brilhante, se não tem tomógrafo para confirmar o diagnóstico ou remédio para tratar?

Nossa tradição médica não é tão antiga quanto a européia, mas é tão boa quanto. Médicos como Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Vital Brazil e Adolfo Lutz, que figuram entre os melhores sanitaristas da história da humanidade, tiveram sua formação e praticaram a medicina e políticas de saúde bem aqui, em solo tupiniquim.

Adolfo Lutz provavelmente teria um infarto se visse o quanto a epidemiologia foi desprezada nas últimas décadas no Brasil. Inclusive, a própria Fiocruz, onde Lutz trabalhou, desenvolve um trabalho notável há mais de um século sobre doenças tropicais – que nossos ministros da saúde parecem não querer ler. Embora desde 1942 não haja febre amarela urbana no Brasil (quando o ciclo ocorre entre dois seres humanos e um mosquito, não entre um animal e um humano, como no silvestre), a total ignorância das autoridades sanitárias tornou possível o quadro atual.

Mesmo que a mídia e o Ministério da Saúde tentem confortar-nos com o dado sobre a série histórica da febre amarela, ele só comprova que os administradores da saúde pública estão parados há setenta anos. Não precisa ser cientista para entender que, ao longo de quase um século, o vírus da febre amarela esteve circulando nas matas e florestas nativas, e que, embora seja humanamente impossível erradicá-lo, era possível ter imunizado 100% da população, como se fez com a varíola ou a poliomielite. A preguiça e ganância dos governos em economizar em tudo – até mesmo na água usada para diluir a vacina fracionada, vacinando apenas indivíduos que viajassem para áreas endêmicas, num país que só cresce ano após ano, aumentando as interconexões internas e movimento de pessoas de uma região para a outra – fizeram com que, mesmo a vacina para essa doença sendo barata, de fácil produção e aplicação, a epidemia voltasse, e dessa vez para valer. Hoje, dia 31 de janeiro, já são 81 mortos por febre amarela, uma doença agressiva que ataca o fígado, o sistema renal e pode até mesmo chegar ao cérebro como complicação.

Apesar de estarmos errando historicamente – sendo que não aprendemos em 1889, não aprendemos em 1942 e também não aprenderemos em 2017-18 –, as atuais estratégias do MS-SUS frente ao surto estão afinadas com a situação e aos conhecimentos mais recentes em epidemiologia. Embora eu argumente aqui que o ideal é imunizar 100% da população, em área endêmica ou não, as secretarias estaduais e municipais da saúde acertam ao promover, de imediato, apenas a imunização de indivíduos que vivam em ou próximos a áreas de risco, não havendo necessidade de vacinação total neste curto espaço de tempo.

O desejável, no entanto, é que houvesse uma campanha nacional para vacinação contra febre amarela depois desse gigantesco trauma, que serviu apenas para sobrecarregar os profissionais da saúde que estão na base do sistema e desacreditar ainda mais as instituições do Governo Federal e as secretarias de saúde. Como política no Brasil só se faz pensando nos próximos quatro anos, eu duvido que isso ocorra. Mas a esperança é a última que morre.

Diferentemente de Carlos Chagas, que se expôs ao risco de contrair a parasitose fatal que leva seu nome, o alto escalão da saúde brasileira, incluindo políticos do Palácio do Planalto, em vez de dar o exemplo de usar o sistema para mostrar que confiam no próprio trabalho e cuidar do povo que a sustenta, esconde-se em seus castelos e hospitais de ponta para tratar até mesmo os menores problemas urinários. Já que os vivos não escutam, ou melhor, preferem dar-nos as costas, é melhor continuar conversando com os mortos e vendo o podemos aprender com eles.

3. O último suspiro

No Brasil, nada se faz sem política. Desde a compra de antibióticos até a construção de uma ponte, o coleguismo, a indicação e a propina são elementos da equação. É impossível agir no âmbito público sem favores de cabos eleitorais, líderes comunitários, vereadores ou presidentes da república.

Com o Sistema Único de Saúde, não é diferente. Utópico demais, como a nossa Constituição, o SUS promete coisas em seus princípios e diretrizes que são impraticáveis mesmo que tivéssemos infraestrutura e riqueza de país escandinavo. Baseado em princípios tão irrealizáveis quanto as reivindicações do Manifesto Comunista, o SUS oferece neurocirurgia para retirada de glioblastoma multiforme (um tipo agressivo de câncer encefálico), mas não tem anti-hipertensivo ou insulina para o diabético.

Como sistema, o SUS não representa apenas as UBSs, as UPAs e os hospitais públicos, mas toda saúde brasileira, desde a ANVISA até as regulamentações de planos de saúde. No contexto da febre amarela, o SUS não está ajudando na erradicação, mas é parte do problema. Com estrutura totalmente engessada pela burocracia e falsa descentralização (em que o Ministério da Saúde controla as Secretarias de Saúde como marionetes), ausência de parcerias público-privadas competentes, vício de boa parte de seus funcionários e brechas que a lei brasileira apresenta em relação ao que é de fato assistência à saúde – permitindo ao mesmo tempo que crianças com doenças raras e incuráveis encontrem tratamentos paliativos caríssimos no exterior e que cânceres simples e prevalentes como o de próstata não sejam tratados, pervertendo totalmente o bom funcionamento da medicina de comunidade –, o sistema de saúde brasileiro está à beira do colapso administrativo, financeiro e funcional.

Não que o SUS precise ser extinto, mas precisa ser repensado. A tara em oferecer saúde de toda complexidade a todos não pode ser realizada. Embora a universalidade – que garante que todo cidadão possa usar o sistema – garanta que não haja sucateamento total, a equidade – que oferece todo tipo de assistência, desde medicamento para ansiedade até quimioterápico – é um dos pesos mortos que tem puxado o SUS para baixo nas últimas décadas.

Do ponto de vista da contabilidade e do custo-benefício, garantir procedimentos de altíssima complexidade onera o sistema. Sem ser frio e afirmar que pacientes com doenças raras ou que exijam alto investimento em seu tratamento não devam receber tratamento, é impossível manter as contas. Uma neurocirurgia que custe 20 mil reais no orçamento, para salvar uma vida, poderia pagar antirretrovirais o suficiente para manter centenas de pacientes soropositivos para HIV vivos e com saúde. O paciente grave tem que ser contemplado, mas de outra forma que não a atual. Ainda, a ridícula exclusividade que o SUS tem sobre alguns procedimentos, como transplantes, que figuram entre as cirurgias mais caras, lentificam o tratamento e criam essa fila gigante que é marca registrada da saúde brasileira.

A verdade é que, no Brasil, o SUS funciona da seguinte maneira: os poucos concursados são comumente mal-pagos (não faltam prefeituras com a cara de pau de oferecer um salário mínimo para médicos em jornada de 20h em seus concursos), e todo o resto que trabalha nele é composto de internos e residentes de medicina, que são mão de obra barata, e com condições precárias de trabalho – porque não é surpresa para ninguém que, sob o disfarce de estágio ou de “pós-graduação lato sensu”, os internos e residentes de medicina dos hospitais de todo o Brasil mais tocam os serviços do que aprendem. Simultaneamente, todos os componentes do MS e das secretarias de saúde, como indicados e, evidentemente, políticos, seguirão a cartilha eleitoreira de fazer muito barulho e pouca ação, enquanto a saúde pública segue em ventilação mecânica.

Um sistema que é inepto em dar captopril para seus hipertensos não será de forma nenhuma capaz, por meio de ações sanitárias planejadas, de manter doenças endêmicas sob controle. É como se a saúde pública no país fosse um idoso, que nasceu nos idos de 1900, alcançou seu auge nos anos 40-50 e agora só declina, próximo à última batida de seu coração esclerosado.

4. Cantando na chuva

O surto de febre amarela não durará para sempre. Com a seca do outono, o máximo que pode acontecer é ele se tornar uma pandemia e atingir o país inteiro, mas irá naturalmente regredir, com ou sem atitudes contundentes dos sanitaristas.

O que essa epidemia nos prova, em definitivo, é que o grande e fraco Estado brasileiro, com seus engravatados com um fetiche pelo poder que passa pelo autoritarismo, não consegue resolver tudo na canetada. Nossos legisladores podem criar leis absurdas como submeter o morto em acidentes automobilísticos ao bafômetro, ou a proibição de preservativo em municípios com baixa taxa de natalidade, mas não podem proibir o vírus da febre amarela de existir. Embora cobre um preço muito alto, a febre amarela é um exercício de catarse, tanto para os eleitores quanto para os eleitos fazerem um exame de autoconsciência sobre a história que estão escrevendo todos os dias para esse país. É um barco em que estamos juntos, desde o catador de latinhas até o acionista bilionário.

Atos têm consequências, e pessoas precisam ser responsabilizadas. É possível apontar culpados – hoje e no passado – pela lamentável situação sanitária e de salubridade do Brasil. Entretanto, um pouquinho da culpa está em todos nós. Nossa indiferença e cultura do jeitinho reiteram, deontologicamente, o que nossos comandantes fazem em seus cargos. O Brasil é o país do roubo de celular, da farra do ponto, da bunda, do carnaval e da cachaça, e da corrupção bilionária. Toda nossa condição, quando analisada sinopticamente, prova que é retroalimentada pelos resultados do que fazemos todos os dias. Está na hora de dizer basta a tudo isso.

Quando Dante escreveu a Divina Comédia, ao retratar o Inferno, o Brasil não havia sido descoberto. Ele, sem dúvida, teria repensado sua representação de tormento caso tivesse passado um verão por aqui.

______
NOTA

1. Números maniqueístas e dogmáticos: o Estado laico e como o aborto é pautado. In: RAZZO, FRANCISCO. Contra o Aborto. 1ª Ed. Rio de Janeiro: editora Record, 2017.

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Augusto Gaidukas

Estudante de medicina na PUC-Campinas. Possui formação em finanças pela mesma universidade.