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Doação de órgãos: a vida continua

por Augusto Gaidukas (09/06/2018)

No Brasil, existem pouco mais de 3 mil doadores efetivos, muito pouco para as 35 mil pessoas na fila por um órgão.

1. Vivendo para sempre

Conta-se a história de uma mulher que vinha tentando engravidar, e que praticamente já havia perdido as esperanças. Todas as vezes que buscava conceber, seu β-hCG (um exame que diagnostica a gravidez) vinha negativo. Em 1987, aos 37 anos, ela começou a apresentar sintomas de gravidez e procurou um médico. Para sua surpresa, estava grávida. Nasceu nesse ano uma menina branca com cabelos loiros cacheados, nomeada Vitória Carolina, a Vivica. Cerca de três primaveras depois, a mãe ficou viúva e as duas seguiram a vida sozinhas.

A 16 de dezembro de 2005, Vivica, então com 18 anos, foi internada com o diagnóstico de aneurisma cerebral. Alguns dias depois, faleceu por complicações dessa doença cerebrovascular. Nesse meio-tempo, um dos primos de Vivica lembrou à mãe, que era sua responsável legal, que um dos sonhos da jovem era ser doadora de órgãos quando morresse. Esse relembrar tirou a mãe do abismo de perder a filha, que viu nessa triste situação a oportunidade de fazer o bem e perpetuar o legado da vida de Vitória.

Autorizada a doação de órgãos, dela, que era hígida à exceção da doença cerebral, foram retirados o coração, rins, fígado, pulmões, vasos e córneas. A quantidade de pacientes com condições terminais salvos por Vivica é notável, e ela, mesmo em morte, deu a vida.

A história de Vivica e a de tantos outros doadores de órgãos sempre emociona, e o transplante de órgãos é uma das grandes conquistas da medicina. Desde tendões até o coração, o transplante, que pode ser realizado a partir de uma pessoa viva ou em morte de acordo com os atuais protocolos, já salvou milhões de vidas em todo mundo. A memória de Vivica estará de forma permanente nos transplantados, pois estes, mesmo que não conheçam o doador, lembrarão dele para todo o sempre.

O transplante, por definição, é um procedimento  cirúrgico que consiste na retirada de órgãos ou tecidos de um corpo e colocado em outro, para repor um órgão danificado ou ausente. Tecidos em geral que venham do próprio paciente são chamados autoenxertos, ao passo em que, quando vindo de outro indivíduo, são chamados aloenxertos.

Atualmente, os transplantes realizados são os de rim (em maior número, junto com córnea), de fígado,  coração, pulmões,  pâncreas, intestino, timo, medula óssea, córnea, ossos, pele e valvas cardíacas. Cada um deles é realizado por uma especialidade médica, como urologia, cirurgia cardíaca, oftalmologia etc.

Os transplantes são subdivididos em tipos: autoenxerto e aloenxerto, conceituados anteriormente; isoenxerto, em que o tecido doado é geneticamente idêntico ao do receptor, como ocorre em gêmeos monozigóticos (ainda que não haja DNA 100% idêntico em virtude da epigenética e mutações esporádicas); xenotransplante, onde tecido de outra espécie é transplantado, como o de valva cardíaca suína e outros tipos específicos para determinadas doenças.

A questão-chave para o transplante, mais do que os órgãos, cujo objeto de estudo é a fisiologia, a histologia, a anatomia e a patologia, são os doadores. Percorrendo os meandros das questões éticas a esse respeito através dos anos, que ainda geram conflitos, as condições necessárias ao transplante não são muitas, mas são eminentes. O maior exemplo disso está na bioética do doador. Mais do que as questões sobre a abrangência do transplante de órgãos e discussão acerca de acesso à saúde, as discussões a respeito da terminalidade da vida gera paixões e, dentro disso, está a doação de órgãos.

Os critérios médicos para a morte cerebral incluem ausência de atividade elétrica cerebral, verificada pelo eletroencefalograma, ainda que os critérios estejam na observação clínica para esse estado, provando a etiologia que causou a morte cerebral e a exclusão da possibilidade de estado vegetativo por testes, como o de apneia.

Ainda que bem-estabelecida, a definição de morte cerebral – e que, quando diagnosticada, significa quadro patológico irreversível – é incapaz de contornar explicações teológicas e emocionais para o tema. Alguns religiosos defendem que apenas Deus pode decidir a morte de alguém, e que desligar o suporte avançado de vida do paciente em morte cerebral seja homicídio; enquanto muitos familiares de pacientes em morte encefálica têm uma esperança, embora justificada, irracional, de que milagrosamente o ente abra os olhos e se levante, contra todas as evidências e estudos realizados no tema.

À parte dos casuísmos que decorrem dessas noções, sendo a antropologia da morte assunto para outro momento, todos esses calores envolvidos prejudicam o debate público a respeito do transplante de órgãos, gerando misticismos e desinformação que são deletérios para o aumento de órgãos disponíveis para doação, significando, na prática, mortes que poderiam ser evitadas.

Sem entrar nas minúcias das questões deontológicas para a doação de órgãos, pode-se apontar, no entanto, que, embora a totalidade do ser inclua seu corpo, mas seu corpo não inclua sua totalidade, a autonomia e a não-maleficência são superiores beneficência e justiça. Não se pode obrigar ninguém em vida a doar órgãos, ou coagir a família do morto a assinar o consentimento para doação. Isso seria psicopático e genocida, como veremos adiante.

Um doador de órgãos falecido não encontra a morte como um não-doador. Além de dar a vida, o doador continua vivo em quem recebeu seu presente. Doar órgãos é viver para sempre.

2. A cura de todas as doenças está no Homem

Santa Catarina de Sena nasceu no século XIV, em Siena, na Itália. Muito pobre, tinha vinte e quatro irmãos e não recebeu educação formal em sua infância num mundo dominado por homens, vivendo sempre doente e acamada. Uma das místicas católicas, referia ter visões divinas enquanto rezava, levando centenas de pessoas à conversão.

Depois de entrar na Ordem Dominicana, Catarina tornou-se doutora da Igreja, deixando muita literatura (que era escrita por copistas ou religiosos que com ela andavam). Imune à Yersinia pestis, agente etiológico da peste, fosse de forma biológica ou por sua forte fé, Catarina de Sena fez uma campanha heroica durante a vigência da Peste Negra, tratando de doentes que ninguém mais queria tratar. Ainda, em pleno Cativeiro de Avignon, a santa saiu pela Europa a pregar e a ditar cartas aos reis, e criou um ambiente que permitiu o retorno de Urbano VI, o legítimo papa, a Roma.

Reza a tradição católica que Catarina de Sena foi a primeira pessoa da história a receber um transplante de coração. Como ela havia entregado espiritualmente seu coração a Deus, Ele decidiu dar a ela o d’Ele. Os pares de Santa Catarina afirmam que ela tinha uma cicatriz na região posterior esquerda do tórax, por onde o Senhor teria colocado seu coração nela.

Para a historiografia, o primeiro transplante cardíaco teria ocorrido em 1967, na África do Sul, pelas mãos do Dr. Chris Barnard. Barnard, que havia recebido treinamento em técnica cirúrgica nos Estados Unidos, conseguiu estabelecer um protocolo de cirurgia aberta torácica em Cape Town em 1958. Mesmo que o paciente do primeiro transplante tenha sobrevivido apenas 10 dias, Barnard criou um novo paradigma em medicina, e ele e sua equipe permitiram avanços inimagináveis em cirurgia cardiovascular nos anos subsequentes.

O primeiro transplante de que se tem notícia teria sido um autotransplante de pele realizado pelo Dr. Carl Bunger, um cirurgião alemão, no século XIX. Usando uma técnica referida num manual cirúrgico da antiguidade oriental, o Sushrutha, Bunger reconstituiu o nariz destruído de um paciente pela sífilis. A partir disso, os enxertos autólogos de pele começaram a ser utilizados em maior escala na cirurgia plástica reparatória, mas com reduzida taxa de sucesso, fosse por má técnica ou pelos baixos padrões de assepsia e antissepsia da época. Vencido este primeiro grande degrau da ciência ocidental –  os indianos já faziam procedimentos parecidos com transplantes desde antes de Cristo – foi que a noção e estudos em transplantes de órgãos começou a se disseminar na academia, até que nos anos 1900 transplantes efetivos passaram a ser realizados.

O Brasil também é pioneiro nisso. Na toada da inovação que representavam os transplantes bem-sucedidos na segunda metade do século XX, em 1954 o primeiro transplante bem-sucedido de córnea teria sido realizado pelo professor Hilton Rocha, no atual Hospital Das Clínicas da UFMG. Em seguida, o primeiro transplante hepático teria ocorrido em 1968, pelas mãos do Dr. Marcel Machado, no Hospital das Clínicas da FMUSP.

No entanto, foi o advento da ciclosporina, em 1970, que fez do transplante de órgãos, procedimento experimental, um procedimento que salva vidas. A ciclosporina é um macrolídeo (antimicrobiano) produzido por fungos, da classe da eritromicina, cujo principal uso é como droga imunossupressora para prevenir a rejeição de órgãos transplantados (Doença Enxerto versus Hospedeiro). Sendo utilizada na terapêutica de doenças como artrite reumatoide, psoríase e ceratoconjuntivite, o uso de ciclosporina tornou-se condição sine qua non para transplantes: sem ela, o organismo rejeita o órgão transplantando, atacando-o como se ataca uma microorganismo invasor. Desde então, as taxas de sobrevivência a transplante aumentaram mais e mais, e o transplante como procedimento médico pôde finalmente se tornar algo corriqueiro na prática médica.

Hoje, com os avanços na imunologia e na biologia molecular, controlam-se cada vez mais as reações imunes em pacientes transplantados, projetando-se que, no futuro, elas sejam nulas. Entretanto, existem outras linhas de pesquisa em medicina regenerativa, como na engenharia biomédica, para a produção de órgãos artificiais sintéticos ou orgânicos a partir de tecido vivo do paciente, ou a terapia celular, que poderiam aposentar os transplantes no médio ou longo prazo.  Com a terapia celular, em específico, será possível que portadores de retinoblastoma ou de retinopatia diabética avançada voltem a enxergar; que pacientes em insuficiência hepática voltem a ter o próprio fígado funcionando; pacientes renais crônicos tenham regeneração néfrica; ou que pacientes com dano cerebral pós-AVC tenham o tecido encefálico recuperado, dentre várias outras. É uma questão de tempo – e de investimento em pesquisa – até que isso seja uma realidade.

3. Tesouro enterrado

Chiquinho Scarpa, empresário brasileiro, resolveu dar uma prova de como nós humanos somos estúpidos ao jogar recursos na lata do lixo. Em 2013, anunciou, em sua conta do Facebook, que, “inspirado nos faraós”, enterraria seu carro favorito, um Bentley Continental, avaliado em R$ 1,025 milhão, no quintal de sua casa. Tachado de psicótico, extravagante, egoísta, Scarpa deu continuidade a seus planos depois do burburinho midiático de quando anunciou que faria o enterro.

O enterro, ocorrido num dia nublado em São Paulo, que causou repercussão nacional, teve até helicópteros realizando filmagens. Enquanto o “enterro” ocorria, numa atuação digna de um Academy Awards, Scarpa chorava para as câmeras, lamentando o “óbito” de seu carro favorito.

Não obstante, depois que o carro estava dentro da cova, o empresário convidou a todos os presentes para entrar em sua casa. E lhes revelou:

Bom dia a todos, obrigado pela presença. Gostaria de falar algumas coisas antes do enterro. Acharam um absurdo, disseram que estou louco, que eu deveria doar (o carro). Disseram que era um desperdício. Fui julgado por isso. Mas a verdade é que tem gente que enterra algo bem mais valioso, coração, rim, seus órgãos. Isso sim, é um absurdo. O que poderia salvar a vida de várias pessoas. O meu Bentley não é mais valioso que isso. Não sou louco, não vou enterrar meu carro. Fiz isso para chamar atenção para essa causa. Eu sou doador, e você, é? Basta avisar qualquer pessoa da sua família. Você pode salvar milhares de pessoas. Se eu não fizesse isso, não teria ninguém aqui.

A comoção geral causada por esse episódio levou muitas pessoas a se cadastrarem como doador, de órgãos e medula óssea – inclusive este que vos escreve –, e reacendeu o diálogo sobre doação de órgãos no país, numa jogada publicitária genial. Precisamos cumprimentar o brilhante Francisco Scarpa por isso.

O Brasil tem, atualmente, cerca de 35 mil pessoas na fila para transplante de órgãos. Ao mesmo tempo, ocorrem mais de dois milhões de mortes por ano no país. Se dividirmos esse número por dez, considerando todos os que são ineptos a doar órgãos – como portadores de doenças infecciosas e sistêmicas e idosos cujos órgãos não são capazes de manter a homeostase de um organismo jovem, por exemplo –, ainda assim são 200 mil corações, fígados, pares de pulmões, de rins e de córneas, pâncreas e demais órgãos sendo jogados fora. Isso é muito mais do que o necessário para zerar a fila; isso é o suficiente para se criar um banco de órgãos – com os tecidos que puderem ser congelados e preservados.

Como não se pode obrigar ninguém a doar órgãos, uma vez que isso fere a dignidade humana e é violação de cadáver, ou pior, lesão corporal gravíssima e até morte – como ocorre com as pessoas que têm os órgãos colhidos à força para o mercado negro, algo mais comum do que se imagina – há menos doadores do que se poderia haver. No Brasil, existem pouco mais de 3 mil doadores efetivos de órgãos vivos, e isso é muito pouco quando comparado à quantidade de gente na fila.

Foram propostas várias formas de aumentar a quantidade de doadores de órgãos. A principal delas, o incentivo ao voluntarismo – que, na prática, seria cadastrar-se de livre e espontânea vontade como doador de órgãos – cujo principal instrumento são as campanhas na mídia, foi um fracasso retumbante. As pessoas, em geral, não querem pensar que morrerão um dia nem gostam de imaginar seu cadáver tendo órgãos retirados, e, assim, fogem do registro como doadoras. Uma outra forma é garantir benefícios ao doador, como isenção de taxas em concursos públicos, meia-entrada em programações culturais, descontos em impostos e no IR, ou mesmo presentes e homenagens para quem se cadastra. Tudo isso é inócuo.

Então, como aumentar esse número? Como encorajar mais pessoas a se tornarem doadoras de órgãos e tecidos? Já que falar de comercialização de órgãos é pecado mortal no meio médico e social, é mais fácil propormos algo menos impactante e que tenha resultado prático. Há um exemplo simples de como o Estado, mesmo que bem-intencionado para garantir a biossegurança, a dignidade de doador e receptor e evitar a criação de um funesto mercado legalizado de órgãos consegue fazer com que um elemento abundante torne-se escasso.

O sangue é um tecido, como o ósseo ou cerebral, porém líquido, pelo qual circula oxigênio para a demanda tissular; e nutrientes, para os diversos órgãos. Ao lado do coração, que o bombeia, o sangue é crítico para a homeostase, e a morte por hipovolemia ocorre quase tão rapidamente quanto a por parada cardiorrespiratória, dada a sua importância ao funcionamento do corpo.

Existem cerca de 90 milhões de brasileiros aptos a doar sangue. Se cada brasileiro apto tiver 7 litros de sangue no corpo, são 630 milhões de litros – mais de um bilhão de bolsas de sangue – caso todos doassem ao mesmo tempo. Isso é sangue para caramba. Mesmo assim, os bancos de sangue estão sempre em falta de bolsas, e qualquer um que vá fazer uma cirurgia grande, como uma prostatectomia, sabe o suplício que é conseguir as bolsas necessárias para repor o estoque que irá utilizar em virtude do sangue que perderá no procedimento. Por quê? Por que o sangue, presente em abundância – qualquer ser humano vivo possui sangue em suas veias e artérias – é um bem escasso?

No Brasil, a lei 10.205, de 21/03/2001, que regulamenta a Política Nacional de Sangue, é o motivo. Ainda que ela determine condições sanitárias e dê diretrizes para o transporte, armazenamento e uso de hemocomponentes e hemoderivados, ela também proíbe a remuneração ao doador e a comercialização de sangue.

Ninguém gosta de levar agulhada. Ninguém gosta de sentir tontura, náusea, dor no peito ou até desmaio depois da doação. Ninguém gosta de doar meio litro de sangue e receber em troca um pão com presunto e queijo e um suco de caixinha e, por isso, ninguém doa sangue.

Talvez se o Estado não proibisse a remuneração ao doador, poderia ser diferente. Caso fosse oferecido um determinado valor, que fosse substancial, as doações de sangue poderiam ser mais frequentes e mais comuns por parte da população pobre, que é a que menos doa. Longe de querer capitalizar o sangue, o que criaria uma indústria em cima disso, a mera gratificação em dinheiro, em vez de dois tapinhas nas costas, faria com que mais pessoas quisessem contribuir para as transfusões de sangue.

É a mesma coisa com órgãos. A gratificação poderia ser uma realidade desde que estritamente regulada, para o sujeito doador em vida, e para a família em caso de morto doador. A respeito da alegação de que a remuneração faria com que pessoas em desespero vendessem seus órgãos ou cometessem suicídio para ter os órgãos retirados e então ter a quantia dada à família, isso já ocorre. O funesto mercado negro de órgãos paga – e paga bem – por órgãos clandestinos. Qualquer um que, em situação financeira de desterro, que queria vender os próprios órgãos, consegue, da mesma forma que é possível comprar drogas e armas no submundo. Tudo que a gratificação faria é que, além de incentivar a doação de órgãos, combateria a máfia de transplante de órgãos, que movimenta mais de 1.5 bilhão de dólares por ano. Por que buscar um órgão paralelo, não histocompatível, possivelmente portador de uma doença como hepatite ou HIV e ainda de procedência duvidosa, podendo ter havido um brutal homicídio em sua obtenção, quando se é possível conseguir, de forma gratuita – já que falamos aqui de remuneração ao doador e não de comércio de órgãos –, órgãos dentro das regulações sanitárias?

Foi assim que o Irã zerou, por exemplo, a fila de espera para transplantes de rim). Ainda que seja um pouco desviado, já que o paciente é obrigado a pagar se quiser o órgão no país muçulmano, está aí um exemplo de como é possível lutar contra o assassino e esfaimado esquema de comércio de órgãos, que assola países altamente populosos, como o Paquistão, a Índia e as Filipinas.

Ninguém em sã consciência joga riquezas fora. Queimar dinheiro é coisa de gente louca, da mesma forma que o desperdício de recursos em geral é algo restrito a milionários e políticos. Não é diferente com os órgãos, a maior riqueza biológica que alguém pode possuir. Quanto pode valer um pâncreas, um fígado ou um coração? O valor é inestimável. As sensacionalistas matérias em revistas que dão preço aos órgãos trazem dados viciados e, às vezes, mentirosos. O cerne está não em vender o órgão, mas gratificar o indivíduo por doá-los. Da mesma forma que más ações devem ser punidas, boas ações devem ser recompensadas.

Toda vez que enterramos o corpo de um possível doador, enterramos uma pessoa viva junto, que poderia receber seus órgãos, e que irá morrer pela ausência deles, graças às inflexíveis e frias normas de transplante.

4. Dai-me olhos para ver

A medicina possui limitações empíricas e técnicas que são resolvidas lentamente, com anos de pesquisa; e epistemológicas e espirituais que nunca serão resolvidas. As questões teórico-práticas, da ciência normal, resolvem-se ao longo dos anos e com pesquisa. No entanto, no campo ontológico e filosófico, apenas o estudo não é capaz, por si só, de resolver os problemas. O problema da indução de David Hume, que quando aplicado na medicina, é o imbróglio da morte cerebral, já que nunca saberemos de fato se aquele paciente acordaria ou não – num recorte teórico-epistemológico, já que as evidências apontam o contrário – é um deles.  Outro revés considerável, sob a perspectiva ética e teológica, é até que ponto podemos brincar de Deus e sermos os juízes da a vida e morte de alguém: porque um merece mais ser transplantado do que outro, usando como parâmetro apenas idade ou comorbidades? Quem merece viver, e quem merece morrer?

A mudança na atual legislação para transplante de órgãos e tecidos é urgente, e vidas estão perdendo-se conforme o relógio marca a hora em virtude dela. O assunto transplante de órgãos tem que deixar de ser tabu, com maior acesso à informação para o público e o arejamento do debate por parte dos veículos midiáticos e do Ministério da Saúde.

Visto anteriormente, a medicina regenerativa, em todos os seus campos de atuação – terapia celular e gênica, controle bioquímico de radicais livres, terapia medicamentosa, entre outros – poderia, em algumas décadas, haja visto que esse tema está no mainstream acadêmico, resolver de uma vez por todas as adversidades técnicas, financeiras e éticas dos transplantes de órgãos ao aboli-los. Assim, não haveria sofrimento ao doador vivo ou à família do doador morto, e tratamentos futuramente acessíveis para regeneração/reposição orgânica seriam uma feliz realidade.

Até lá, tudo que os médicos podem fazer é realizar a boa prática médica e pesquisa; e os leigos, debaterem e repensarem o tema à luz da bioética. Quem sabe, a terapia celular nos dê órgãos novos totalmente compatíveis antes do amanhecer. Enquanto isso não ocorre, precisamos ter como finalidade uma medicina cujo esteio esteja na dignidade humana, com os recursos que temos na mão.

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REFERÊNCIAS

HOFFMAN, Ronald. Hematology:basic principles and practice. 5.ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, Elsevier, 2009

BRAUNWALD’S heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 10.ed. Philadelphia: Saunders, 2015

RODRIGUES NETTO JUNIOR, Nelson (Org.); D’ANCONA, Carlos Arturo Levi. Urologia prática5. ed. São Paulo, SP: Roca, 2008

Augusto Gaidukas

Estudante de Medicina na PUC-Campinas.